料金プラン
サポート
お問い合わせ
お友達紹介キャンペーン お申し込み
以下にご入力いただくお客さまの個人情報は、当社の
「お客さまの個人情報の取扱いについて」
に基づき適正に取り扱います。
ご入力
入力内容のご確認
送信完了
Japan
ご紹介していただけるお友達・お知り合いについて
お名前(漢字)
必須
お名前(カナ)
必須
郵便番号
必須
県・市郡町・丁目・番地
必須
マンション名・部屋番号等
任意
アパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。
お電話番号
必須
お友達がご興味のありそうなサービスを選択ください。
任意
お友達がご興味のありそうなサービスを選択ください。
ピカラ光てれびサービス
(専用申込書を送付します)
ピカラ光インターネットサービス
ピカラ光電話サービス
ピカラ光トリオ
(TV+ネット+電話)
お友達・お知り合いの同意について
任意
CMSに紹介される事を了承しています。
CMSに紹介される事を了承しています。
Japan
あなた(ご紹介する方)について
お名前(漢字)
必須
お名前(カナ)
必須
郵便番号
必須
県・市郡町・丁目・番地
必須
マンション名・部屋番号等
任意
アパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。
お電話番号
必須
ピカラ光サービス加入について
必須
ピカラ光サービス加入について
加入中
未加入
ピカラ光サービスご紹介キャンペーンを何で知りましたか?
必須
ピカラ光サービスご紹介キャンペーンを何で知りましたか?
CMS ホームページ
専用申込書を送付します
CMS コミュニティチャンネル
CMS 番組ガイド誌
知人・ご家族の紹介
電気店の案内
その他
Japan
ご紹介いただいた方の工事完了後にご指定のご住所にJCB商品券を送付いたします。
必須
ご紹介いただいた方の工事完了後にご指定のご住所にJCB商品券を送付いたします。
上記ご住所
その他ご住所
郵便番号
県・市郡町・丁目・番地
マンション名・部屋番号等
アパート・マンションなどにお住まいの方は必ず入力ください。
入力内容を確認する